Fop (foramen ovale perméable) et plongée en scaphandre autonome

Figure 1. Vue schématique de l’intérieur des oreillettes droite et gauche d’un cœur humain dont le foramen ovale n’est pas obturé. Chez la plupart des nouveaux-nés, le septum secundum (en vert) et le septum primum (en jaune) fusionnent. Ce n’est pas le cas ici. Les deux septa (pluriel de septum), du fait de leurs orifices normaux, ménagent un passage en chicane de l’oreillette droite (OD) vers l’oreillette gauche (OG) lorsque le septum primum n’est pas plaqué contre le septum secundum, c’est-à-dire lorsque le FOP est ouvert. La flèche noire représente le trajet d’une partie du sang veineux systémique à travers ce passage en chicane.

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Conséquences d’un FOP chez le plongeur

Quand il s’ouvre, le FOP crée un shunt (une sorte de raccourci ou de court-circuit) dans la circulation sanguine en permettant à une partie du sang de l’oreillette droite de passer directement dans l’oreillette gauche (on parle de « shunt droite-gauche interauriculaire« ). Normalement, le sang de l’oreillette droite devrait intégralement passer par les poumons avant de pouvoir rejoindre l’oreillette gauche.

Chez les non-plongeurs, un FOP passe souvent inaperçu. Mais chez certaines personnes, il est suspecté d’augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’être à l’origine du syndrome de platypnée-orthodéoxie, d’une embolie paradoxale et/ou de favoriser certaines migraines.

Chez les plongeurs, un FOP peut permettre à une partie des bulles d’azote, apparues dans le sang veineux systémique (c’est-à-dire le sang veineux de la grande circulation) pendant la remontée du plongeur, d’éviter les poumons (qui agissent comme un filtre à bulles) et d’atteindre directement le cerveau et/ou l’oreille interne (exemples d’embolies paradoxales), causant alors des lésions cérébrales et/ou labyrinthiques (le labyrinthe désigne l’oreille interne).
Il est admis qu’un foramen ovale très perméable multiplie par quatre le risque d’accident de désaturation (ADD, encore appelé « accident de décompression » ; Mitchell et Doolette, 2015, Moon et al., 2015).

Quand un FOP s’ouvre-t-il ?

La valve d’un FOP peut s’ouvrir spontanément (à chaque battement du cœur) ou seulement lorsque la pression sanguine de l’oreillette droite dépasse celle de l’oreillette gauche d’un certain seuil (variable d’un individu à l’autre). Dans le premier cas, on parle d’un FOP avec shunt permanent ; dans le second cas, on parle d’un FOP avec shunt intermittent (Aubry, 2013).

Les efforts à glotte fermée (simples efforts physiques comme le portage ou le hissage d’objets lourds), la manœuvre de Valsalva, le mouchage, le gonflage à la bouche, la toux, l’éternuement, la défécation, sont des efforts, parmi d’autres, bien connus pour provoquer l’ouverture d’un FOP.

Prévalence du FOP chez l’Homme

20 à 35% (selon diverses études) de la population humaine mondiale présente un FOP (Wilmshurst et De Belder, 1994). Il est aussi fréquent chez les femmes que chez les hommes (Fisher et al., 1995, Wilmshurst et al., 2004). Le FOP est tellement commun qu’une partie de la communauté scientifique ne le considère pas comme une malformation mais comme une « variante à la normale » (on pourrait considérer les gauchers de la même manière).

Selon Hagen et al. (1984), la prévalence du FOP décroît avec l’âge (35% chez les sujets de moins de 30 ans contre 20% chez ceux de plus de 80 ans), ce qui pourrait s’expliquer par une augmentation de la mortalité liée au FOP, ou par une fermeture spontanée tardive de celui-ci (Mareedu et al., 2007).

Le FOP est-il héréditaire ?

Étant présent dès la naissance chez les personnes concernées, cette particularité est qualifiée de « congénitale« . Cependant, une particularité congénitale n’est pas forcément héréditaire (conforme aux lois de Mendel).

Alors, le FOP est-il héréditaire ? La réponse serait un oui nuancé. En effet, les travaux de Wilmshurst et al. (2004) suggèrent qu’une prédisposition à des anomalies cardiaques se transmet clairement selon une hérédité dominante (ou « hérédité autosomique dominante » : il suffit d’une seule copie d’un gêne autosomique dominant pour qu’il s’exprime). Cette prédisposition héréditaire se manifeste parfois par une grave maladie cardiaque et parfois seulement par un shunt interauriculaire (un FOP par exemple).

Concrètement, de ce qui précède, il découle que, si un de vos parents de premier degré (mère ou père) présente une anomalie cardiaque (même légère), vous avez 50% de risque de présenter un FOP ou une autre anomalie cardiaque (si l’on considère qu’un FOP est une anomalie cardiaque).

Un FOP est-il une CIA ?

N’étant pas médecin, j’ai longtemps buté sur cette question, ce qui a compliqué ma compréhension de certaines publications et rapports médicaux ; vous allez comprendre pourquoi.

Un FOP est une « communication interauriculaire » au sens littéral du terme (« inter- » signifiant « entre » et « -auriculaire » signifiant « oreillette »). Une partie du corps médical (l’Académie française de médecine par exemple) s’en tient à ce sens et inclut donc le FOP dans la catégorie des communications interauriculaires (CIA ; il en existe plusieurs variétés). Mais l’autre partie du corps médical (l’American Heart Association par exemple) réserve le terme « communication interauriculaire » aux malformations par « manque de substance » dans la paroi interauriculaire (septum interauriculaire ou SIA ; Bancal et al., 2011). Cela est cohérent avec le fait que tous les médecins ne considèrent pas un FOP comme une malformation. On peut ainsi lire dans un rapport médical qu’un FOP a été détecté mais que rien n’a permis de mettre en évidence l’existence d’une CIA, ce qui peut paraître contradictoire quand on n’a pas connaissance de ce qui précède.

Pour résumer, suivant l’ouvrage que vous lisez ou le médecin que vous consultez, le FOP sera ou non qualifié de CIA ; c’est un choix personnel.

Détection du FOP

Actuellement, en Fance, il n’y a pas de dépistage systématique du FOP, même par prévention chez les plongeurs (à l’échelle de la population, le bénéfice est insuffisant par rapport au risque et au coût du dépistage). Chez les plongeurs, on recherchera un FOP seulement après un ADD cérébral, un ADD labyrinthique (ADD de l’oreille interne) ou un ADD de topographie incertaine. Mais rien n’interdit à un plongeur de se faire dépister à ses frais.

Un FOP peut être détecté par les examens médicaux suivants :

• échocardiographie transœsophagienne (ETO)
• échocardiographie transthoracique (ETT)
• Doppler transcrânien (DTC)

Au cours de ces examens, une épreuve de contraste est réalisée : on injecte des microbulles d’air (de diamètre inférieur à 50 µm, Perren et al., 2004) dans la circulation veineuse systémique du patient pour détecter un éventuel passage de certaines d’entre elles de l’oreillette droite à l’oreillette gauche via un FOP.

Dans un premier temps, afin de détecter un FOP avec shunt spontané, l’examen est conduit alors que le patient respire normalement. Puis, même si la première partie de l’examen s’est révélée positive, on poursuit en demandant au patient d’effectuer une manœuvre de Valsalva (connue pour engendrer une surpression sanguine dans l’oreillette droite par rapport à l’oreillette gauche). Cette manœuvre peut provoquer l’ouverture du FOP et donc un shunt. Il a parfois été observé une réduction, voire une disparition, paradoxale du shunt lors de manœuvres de provocation, ce qui justifie la poursuite de l’examen même en cas de première phase positive (CMPN FFESSM, 2014).

Figure 2. Épreuve de contraste (par injection de microbulles) réalisée au cours d’une recherche de FOP.

Déploiement d’un dispositif d’occlusion

Le chirurgien déploie, au travers d’un cathéter, par voie veineuse transcutanée, une prothèse (dispositif parfois appelée « ombrelle » ou « bouton ») qui va « prendre en sandwich » et tenter d’obturer la cloison perméable qui sépare les deux oreillettes. Il n’y a ni ouverture du thorax, ni ouverture du cœur.

Figure 3. Fermeture d’un FOP par déploiement d’une prothèse dans le cœur par voie veineuse transcutanée.

L’efficacité de cette intervention n’est pas garantie ; plus de 85% des FOP sont fermés avec succès grâce au dispositif STARFlex selon Lange (2010) alors que Landzberg et Khairy (2004) évoquent une fermeture complète chez 90 à 95% des patients traités avec les dispositifs CardioSEAL, STARFlex ou AMPLATZER PFO Occluder.

Le risque global de décès suite à complications a été évalué à 0,093% (Ebersole, 2010), soit environ 9 décès sur 10 000 interventions.

Suture à distance

Un dispositif de suture à distance (NobleStitch™ EL) est acheminé jusqu’au FOP au travers d’un cathéter par voie veineuse transcutanée. Le chirurgien réalise alors une suture des berges du FOP en télécommandant le dispositif. Il n’y a ni ouverture du thorax, ni ouverture du cœur.

Figure 4. Fermeture d’un FOP par stuture à distance par voie veineuse percutanée à l’aide d’un cathéter avec dispositif de suture intégré.

Cautérisation par ondes radio-électriques

Le terme « cautérisation » est probablement abusif mais il est plus évocateur pour la plupart d’entre nous ; en réalité, les médecins parlent de « coaptation » des berges du FOP par exposition ciblée à des ondes radio-électriques (radiofréquences). Là encore, l’électrode est conduite à proximité du FOP en passant par une voie transcutanée veineuse ; il n’y a donc ni ouverture du thorax, ni ouverture du cœur.

Cette pratique est encore en phase expérimentale. La première étude clinique chez l’Homme (patients présentant des FOP de 3 à 15 mm de diamètre) fait état d’un taux de réussite de 63% après une ou deux expositions (Sievert et al., 2007). Une deuxième étude présente un taux de réussite de 72% sur des FOP d’un diamètre étiré inférieur à 8 mm (Sievert et al., 2009).

Suture à cœur ouvert

Du fait de sa lourdeur (nécessité d’arrêter le cœur temporairement et de mettre en place une circulation extracorporelle), cette technique est devenue rare.

Plonger avec un FOP

Un FOP n’est pas une fatalité. Sur avis médical spécialisé, un plongeur présentant un FOP peut être autorisé à plonger en respectant des consignes de prévention (dites « low-bubble diving » : plongée peu génératrice de bulles), certes contraignantes, mais qui permettent de ne pas abandonner la discipline.

Les recommendations énoncées par la Fédération française d’études et de sports sous-marins (FFESSM) en 2014 sont :

• réduire la production de bulles circulantes, c’est-à-dire
  • ne pas réaliser de plongées nécessitant des paliers (plonger uniquement dans la courbe de sécurité),
  • ne pas réaliser de plongées successives,
  • ne pas plonger au-delà de 30 m,
  • éviter les efforts en plongée,
  • éviter les efforts musculaires pendant les 3 h suivant l’émersion,
  • ne pas réaliser de plongées ludion (profil en « yo-yo »),
  • réaliser une remontée lente (proche de 10 m/min),
  • privilégier la plongée au nitrox,
• ne pas modifier la pression intrathoracique, c’est-à-dire
  • ne pas réaliser de manœuvre de Valsalva intempestive ou forcée,
  • ne pas pratiquer d’apnée après une plongée en scaphandre au cours de la même journée,
  • éviter les efforts en isométrie à glotte fermée (remontée du mouillage, portages intempestifs, remontée à bord avec le bloc sur le dos, efforts de toux…),
  • éviter la plongée en cas de mal de mer avec vomissements,
• contrôler les facteurs de risque, c’est-à-dire
  • ne pas plonger fatigué, stressé…,
  • avoir une bonne condition physique,
  • avoir un entraînement progressif et régulier,
  • se méfier de la surcharge pondérale, être encore plus vigilant au-delà de 40 ans.

Évolution de langage

Le terme « oreillette » laisse progressivement la place à « atrium » (« atria » au pluriel). Logiquement, l’adjectif « interauriculaire » sera à terme remplacé par « interatrial » ; on dira par exemple « paroi interatriale » au lieu de « paroi interauriculaire ». J’ai préféré utiliser les anciens termes pour ne pas ajouter à la complexité de cet article.

Dénomination anglosaxone

Dans la littérature scientifique anglosaxone, le FOP peut être désigné par patent foramen ovale (PFO), patent oval foramen ou encore patent foramen Botalli…

À propos de l’auteur

Outre son activité professionnelle dans la communication, l’auteur est aussi titulaire de diplômes universitaires en biologie des organismes et des populations (Bac+5) ainsi que d’un brevet d’État de moniteur de plongée subaquatique (BEES1).

Annexes

Annexe 1. Échelle de gradation des FOP utilisée par Kerut et al., 2001 et Rana et al., 2010

• Grade I : 1 à 5 microbulles apparaissent dans l’oreillette gauche
• Grade II : 6 à 25 microbulles apparaissent dans l’oreillette gauche
• Grade III : plus de 25 microbulles apparaissent dans l’oreillette gauche

Annexe 2. Échelle de gradation des FOP utilisée par Ganne et al., 2005 et Brochet, 2006

• Grade 0 : passage de moins de 3 microbulles vers l’oreillette gauche (pas de shunt)
• Grade 1 : passage de 3 à 9 microbulles vers l’oreillette gauche (petit shunt)
• Grade 2 : passage de 10 à 30 microbulles vers l’oreillette gauche (shunt modéré)
• Grade 3 : passage de plus de 30 microbulles vers l’oreillette gauche (shunt massif)

Annexe 3. Classification des shunts droite-gauche utilisée par Amin et al., 2014

• Type I : 1 à 10 microbulles dénombrées dans l’oreillette gauche (shunt droite-gauche non significatif)
• Type II : plus de 10 microbulles dénombrées dans l’oreillette gauche (shunt droite-gauche modéré à massif)

Annexe 4. Échelle de gravité des shunts droite-gauche utilisée par Zhao et al., 2015

• Grade I : apparition de 1 à 10 microbulles dans l’oreillette gauche
• Grade II : apparition de 10 à 30 microbulles dans l’oreillette gauche
• Grade III : apparition de plus de 30 microbulles dans l’oreillette gauche, ou oreillette gauche presque remplie de microbulles, ou oreillette gauche opaque

Annexe 5. Liste non exhaustive de dispositifs d’occlusion de FOP

Annexe 6. Termes parfois associés au FOP dans la littérature scientifique

• ASA : atrial septal aneurysm (anévrysme du septuminterauriculaire)
• ASD : atrial septal defect (communication interauriculaire)
• ASIA : anévrysme du septum interauriculaire
• HTAP : hypertension artérielle pulmonaire
• RLS : right-to-left shunt (shunt droite-gauche)
• Shunt intracardiaque

Retrouver tous les détails sur le FOP dans un article très complet, simple et accessible
(Article rédigé par É r i c   P o n c e l e t  et publié le 26 avril 2017 (dernière mise à jour le 24 novembre 2017).